Остеоартроз (ОА) коленного сустава (гонартроз) является одним из самых распространенных дегенеративных заболеваний. Рентгенологически ОА колена регистрируется у трети пожилых людей. ВОЗ в 2012г сообщила, что ОА занимает первое место среди причин нетрудоспособности у лиц старше 60 лет. Симптоматически, ОА вызывает ограничения движений приблизительно у 80% лиц этой группы, а 25% не способны выполнять повседневные нагрузки. Чаще страдают данным заболеванием женщины. Основными симптомами ОА колена связаны со стойкими болевыми проявлениями данной патологии: «стартовые» боли, боли при передвижении (особенно спуске и подъеме по лестнице, ходьба по пересеченной местности и откосу и т.п.), ночные позиционные боли, болевая метеозависимость, перкуторная (постукивание) и пальпаторная (прикосновения) болезненность суставных краев и другие боли. Кроме того, отмечается утренняя «скованность» суставов, крепитация (хруст внутри колена при движении), рентгенологические признаки: сужение суставной щели (чаще с медиальной (внутренней) стороны сустава), краевые костные остеофиты, прогрессирующая варусная (О-образная) деформация колена.
Основные факторы риска развития ОА колена – это средний (старше 45 лет) и пожилой возраст, ожирение, предшествующая травма коленного сустава, профессиональные перегрузки в молодом возрасте, особенности анатомического строения (дисплазия Трохли, Осгут-Шляттера и пр.). В подавляющем большинстве случаев вся терапия гонартрозов сводится к назначению противовоспалительной терапии: таблеток, различных мазей, гелей, инъекций и т.п. симптоматических средств. Медицинскому сообществу мало что известно о таких немедикаментозных средствах патогенетического лечения и профилактики гонартрозов, как, например, ортезы стопы. С точки зрения биомеханики передвижений в нашем теле каждый вышележащий сустав зависит от нижележащего и наоборот. В ряде последних работ было задокументировано, что ортезы стопы, изменяя кинематику стопы и лодыжки, значимо уменьшали болевые проявления пациентов с гонартрозами. Несмотря на то что с годами Остеоартроз захватывает и медиальный (внутренний отдел), и латеральный (наружный отдел, а также пателлофеморальное сочленение (коленная чашка), чаще всего наиболее сильно поражаются медиальные отделы сустава. Его хрящевые структуры преждевременно сильно «истираются», вследствие чего с годами можем развиваться варусная (О-образная) деформация коленного сустава. Теоретически, основной причиной возникновения и прогрессирования остеартроза медиального отдела коленного сустава является сильное сжатие структур медиального отдела под действием сил реакции опоры. Во время передвижений суммарный вектор силы реакции опоры создает большой вращательный приводящий момент. Фактически, нормальная биомеханика ходьбы и бега такова, что на протяжении всей опорной фазы колено во фронтальной плоскости (вид спереди) действует варусный вращательный момент сил реакции опоры. Это потенциально объясняет, почему артроз тибиофеморального сочленения начинается преимущественно с медиального отдела. Медиальное расположение вектора сил уже «в норме» определяет смещение линии основной нагрузки на медиальный отдел сустава. Кроме того, такое расположение этого вектора в фазе опоры «толкает» колено к занятию варусной позиции. В результате у пациентов силы компрессии на медиальной стороне сустава в 2,5-3 раза превышают таковые на его латеральной стороне. Наблюдается сужение суставной щели с медиальной стороны и расширение с латеральной. В результате у больных с гонартрозом с годами наблюдается прогрессия варусной деформации или стойкая варусная позиция коленного сустава. При подобной деформации во время опоры стопа относительно колена будет располагаться ближе к средней линии тела, а не под суставом. Данное положение повысит силы медиальной компрессии и будет приводить к ускоренному «износу» структур медиального отдела. Порочный круг в патогенезе (механизме образования заболевания) остеартроза замыкается.
Варусную деформацию коленного сустава считают главным биомеханическим фактором, увеличивающим момент сил приведения колена во время передвижений. Если же у индивида от природы варусная позиция колена, то во время локомоций (движений) это уже априори будет приводить к хронической перегрузке и повышенному износу структур медиального края коленного сустава. Клиническая практика показывает, что индивиды с вальгусной (Х-образной) позицией коленных суставов, напротив, практически никогда не предъявляют жалобы, характерные для гонартрозов. Видимо, в колене с нормальным углом соосности голени и бедра или вальгус-позиции коленей во фронтальной проекции медиальный и латеральный отделы сустава находятся одинаковой компрессии.
Учитывая данные, показывающие роль варусного вращательного момента сил реакции опоры в развитии и прогрессировании ОА колена, большой клинический интерес представляют консервативные вмешательства, например, такие как ортезы стопы, предназначенные для уменьшения нагрузки на медиальный отдел коленного сустава.
Ортезы стопы и боли в коленных суставах.
Ортезы стопы (в быту просто «стельки») часто используются в ортопедии в целях профилактики перегрузок стоп и нижних конечностей, улучшения походки и создания повышенной комфортности при передвижениях. Их основной ортопедический элемент- «выкладка» супинатора медиального продольного свода для амортизации ударов, поддержки свода и обеспечения повышенной стабильности стопы при опоре. В свое время многочисленные клинические наблюдения показывают, что не слишком жесткий супинатор медиальной арки продольного свода улучшал кратковременные и долговременные эффекты использования ортезов, а слишком большая поддержка медиальной арки как правило, снижала их терапевтическую эффективность. В поддержку данной точки зрения недавно было доказано, что у пациентов с ОА коленных суставов ортезы стопы, предназначенные для поддержки арки продольного свода, не уменьшали ни момент отведения коленного сустава, ни боль в колене. Более того, также было задокументировано, что в строго контролируемых условиях у здоровых добровольцев ригидные ортопедические стельки со слабодеформированным супинатором (жесткая стелька) значимо увеличивали варусный вращательный момент сил, действующих на колени во время ходьбы- на 6%, а во время бега- на 4 %. В другом исследовании было показано, что ригидные, агрессивно инвертирующие стопу стельки из углепластика во время бега увеличивали варусный вращательный момент колена на 27%. С точки зрения развития и прогрессирования гонартроза результаты этих исследований умеют чрезвычайную клиническую значимость. Согласно полученным данным, далеко не все стельки, продаваемые в розничных сетях, так не безобидны, особенно для пациентов с остеартрозом коленных суставов.
В последние десятилетия исследователи из разных стран предпринимают попытки уменьшить силы вращательного момента, действующих на колено в фазе опоры и отталкивания, за счет различных биомеханических подходов коррекции обуви и/или обувной стельки. Основная идея- приклеивание на стельку корректирующих латеральных (наружных) клиньев попытаться сместить более латерально линию приложения сил реакции опоры на подошве стопы. В этом случае латеральный клин используется в качестве смещающего «рычага». Теоретически, точки приложения сил реакции опоры на стопе должны смещаться латерально, а сам вектор сил на уровне колена- располагаться ближе к центру сустава. В результате силы компрессии медиального отдела- снижаться. Эти теоретические предложения впервые подтвердились в конце 80-х годов прошлого века. В дальнейшем было показано, что использование у пациентов с ОА коленных суставов вкладышей в обувь снабжены латеральными клиньями (наклон от 5* до 15*), снижала пиковые значения вращения на 4-14% и приводило к немедленному уменьшению боли. Важным параметром оказался размер используемых клиньев по длине стельки. В отличие от длинных клиньев, подкладываемый под всей поверхностью латеральной стороны стопы, вариант «латеральные клинья только под пяткой», не уменьшал момент сил приведения колена. По сравнению с ригидными каркасными стельками с агрессивными супинаторами относительно мягкие стельки из вспененного полиуретана и латеральными клиньями, показали при тестировании совершенно противоположные результаты. Было исследовано 4 типа стелек: 1) плоская стелька толщиной 5 мм; 2) плоская стелька с супинатором; 3) плоская стелька, снабженная латеральным клином; 4) плоская стелька, снабженная латеральным клином 6* и супинатором. Трехмерный анализ походки здоровых волонтеров (20 человек) показал, что по сравнению с плоскими стельками момент сил приведения в колене уменьшался при использовании №3 и №4 на 7,7% и 13,3% соответственно. Кроме того, анализ биомеханических параметров функционирования подтаранных суставов испытуемых показал, что вариант №4 позволял субъектам ходить белее естественным образом. Следовательно, добавление мягкого супинатора к стельке, снабженной латеральным клином, более эффективно уменьшало момент приведение в колене, возможно, посредством компенсации потенциально отрицательных эффектов воздействия латеральных клиньев.
Таким образом, исследования последних лет показывают, что использование стелек с латеральными клиньями в целях снижения болевого синдрома и профилактики прогрессирования гонартроза- очень перспективная терапевтическая идея. Однако на практике реализация подобной идеи дает не такие однозначно позитивные результаты, как это представляется некоторым производителям подобных стелек с типовыми латеральными стельками. В результате выполненных исследований выяснилось, что существует ряд моментов, определяющих успешность подобной немедикаментозной терапии и профилактики ОА колена. Во-первых, терапия ОА с помощью стелек в обувь, оснащенных латеральными клиньями, оказалось эффективной только при гонартрозе I-II степени (шкала Келлгрена-Лоурсенса), но не у пациентов с I-IV степенями. Во-вторых, хотя и стельки с латеральными клиньями, превышающими угол наклона в 5-6*, в большей мере уменьшали пиковые значения момента сил приведения, при ходьбе они вызывали выраженный дискомфорт, а иногда и боли перегрузки. В-третьих, стельки с латеральным клином 5-6* также имеют определенный диапазон эффективности. У пациентов с гонартрозом такой клин достоверно уменьшает момент приведения сил, способствующих варусной деформации колена, однако, не до уровня, наблюдаемого у здоровых инвалидов аналогичного возраста. В-четвертых, ношение подобных стелек с латеральным клином 5-6* в большинстве случаев приводит к достоверному снижению варусного момента сил, действующих на колено: у «здоровых» пожилых людей – в среднем на 10,4*, а у пациентов с гонартрозом- только на 5,6%. Однако одновременно наблюдается значительный рост вальгусного момента, действующих на подтаранный сустав: у «здоровых» людей – на 27,7%, а у пациентов с гонартрозом – на 23,5%. Такие изменения в нагрузке не могут пройти бесследно для многих структур опорно-двигательного аппарата: целый ряд перегрузочных патологий нижних конечностей связан с избыточной вальгусной позицией стоп. Даже при использовании корригирующих латеральных клиньев 5-6* у отдельных пациентов появляются болевые проявления перегрузочной природы. Обзор последних исследований показывает, процент болезненных осложнений варьирует от 2 до 42,8* и зависит от степени эливации латерального отдела стопы. Описано 3 основных осложнения: боль стопе и лодыжке, боль в подколенной ямке, боль в пояснице. Описан один случай внутрикостного отека в латеральном мыщелке колена в результате использования обувных вкладышей с латеральным клином для разгрузки медиального отдела коленного сустава. У спортсменов с рецидивирующими травмами связок голеностопного сустава и нестабильностью в лодыжке, помещение в обувь стелек с латеральным клином 6*, значимо увеличивало вальгусный момент сил в подтаранном суставе и приводило к появлению болевых проявлений в области лодыжки. Но главное- использование подобных латеральных корригирующих клиньев 5-6* не всегда давало однозначно позитивные эффекты. Приблизительно у 15-18% случаев при использовании для лечения гонартрозов стелек с латеральными клиньями наблюдалось парадоксальное увеличение момента сил варусной деформации, действующих на колено, возможно, как результат медиального (а не латерального) смещения траектории сил опоры на подошве. Игнорирование индивидуальных функциональных различий стоп пациентов и их механики приводит к столь неоднозначным результатам исследований с использованием ортезов с латеральными клиньями. Даже не специалисту понятно, что при одинаковой степени варусной позиции коленных суставов, но противоположной позиционной установке стоп у двух пациентов реакция стоп и коленных суставов на использование стелек с латеральными клиньями в качестве «рычагов» будет разной. Если у одно из них латеральный клин будет способствовать нормализации позиции заднего отдела стопы, то у другого пациента такая стелька приведет к выраженной гиперпронации (заваленности внутрь) пятки и всей конечности (вальгусная установка). Вышеуказанные факты указывают на необходимость строго индивидуального подбора размеров и местоположения латеральных клиньев при попытках терапии гонартрозов с помощью ортезов стопы. Использование типовых стелек со стандартными модифицирующими клиньями- это бесперспективное направление. Такие стельки могут быть не эффективными с точки зрения лечения ОА коленей либо могут вызвать ряд повреждений структур опорно-двигательного аппарата за счет перегрузки. Индивидуальный подбор корригирующих клиньев – непростая задача. Для более быстрого подбора оптимальных клиньев можно рекомендовать балансировочный тест из технологии ФормТотикс. Во время теста пациенту предлагается стоять на одной на одной ноге с закрытыми глазами на своей индивидуальной стельке (предварительно отформованной и эксплуатируемой в течение 1 недели до 1 месяца). При этом специалист визуально анализирует подвижность различных отделов стопы и колена пациента. Одновременно фиксируется время удержания равновесия в секундах. Если пациент плохо держит равновесие (менее 10 секунд), а его стопа и колено сильно «вихляют», то под стельку под наиболее подвижный отдел стопы подкладывают клин. Затем тест повторяют. Таким образом отыскиваются оптимальные размеры и положение корригирующего клина. Цель-добиться большей устойчивости стопы и колена. Проведение этого теста часто может осложняться выраженной неустойчивостью возрастных пациентов. В подобных случаях можно рекомендовать модификацию этого теста «Баланс с тростью». Трость позволяет такому пациенту удерживать баланс гораздо дольше, что дает специалисту время оценить степень устойчивости стопы/колена пациента и подобрать адекватный корригирующий клин.
Не смотря на то, что долгосрочные преимущества стелек с латеральными клиньями еще не доказаны, их многократно задокументированное влияние на момент сил приведения колена совершенно очевидно. Это «вмешательство» может быть легко интегрированно в повседневную жизнь пациента, оказывая ежеминутную клиническую пользу. Таким образом, стельки с латеральными клиньями следует расматривать как перспективное средство терапии, особенно у лиц с начальными проявлениями остеартроза коленных суставов.
Данные материалы были использованы из публикации Нечаева В.И медицинского журнала ПОДИАТРИЯ №1 от 2018г.